様式第２号（第８条関係）
造血幹細胞移植によるワクチン再接種にかかる意見書

造血幹細胞移植により、接種済の定期予防接種のワクチンの免疫が低下又は消失したため、再度接種する必要があり、この度、当該接種が可能な状態と判断します。
対象者	フリガナ		男
・
女	生 年 月 日	
	氏　 名			年　　月　　日	
	住 　所	（〒　　　　－　　　　　）

	電話番号		
接種済の定期予防接種の再接種が必要となった理由	造血幹細胞移植により、接種済みの予防接種の予防効果が期待できないため	
	（疾病の名称）

（治療内容等）	
再接種が可能となった日	年　　月　　日	
再接種が必要な予防接種
※接種が必要なものに
○をつけてください
	・小児肺炎球菌 　　　   ：初回接種（ １回目・２回目・３回目 ）・追加接種
・五種混合 　　　　　　 ：１期初回（ １回目・２回目・３回目 ）・追加接種
・三種混合　　　　　　  ：１期初回（ １回目・２回目・３回目 ）・追加接種
・不活化ポリオ（単独）  ：初回接種（ １回目・２回目・３回目 ）・追加接種
・二種混合  　　　　　　：２期
・Ｂ型肝炎 　　　　　   ：１回目・２回目・３回目
・麻しん・風しん（ＭＲ) ：１期・２期
・水痘  　　　　　　　　：１回目・２回目
・日本脳炎　　　　　　  ：１期初回（ １回目・２回目 ）・１期追加・２期
・子宮頸がん　　　　　  ：１回目・２回目・３回目
・その他 （ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
記載年月日：　　　　　　年　　　月　　　日
医療機関名

医療機関所在地

電話番号　　　（　　　　）　　　　　　　　　　　　　 医師氏名 　　　　　　　　　　　　　印	
なお、再接種の必要性及び副反応については十分に説明し、本人も了承しています。

【意見書作成に係る注意事項】
・この意見書の発行にかかる費用は、費用助成の対象外です。
・この意見書の内容について、大和町の担当課より個別に照会を行う場合がありますのでご了承願います。
・再接種する予防接種で費用助成の対象となる予防接種は、過去に定期予防接種として接種済の予防接種に限ります。
・再接種する予防接種は、任意接種となります。