様式第９号（第15条関係）
年　　月　　日

造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成金請求書
大和町長　　　殿
申請者	住所	（〒　　　　-　　　　　）
	
	フリガナ		
	氏　　名	㊞	
	電話番号		被接種者との関係		

年　　月　　日付で交付の決定の通知がありました標記の助成金について、造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成事業実施要綱第15条に基づき、下記のとおり請求します。
記
１　請求金額
金　額										円	

２　振込先
振込先銀行	銀行・農協　　　　　　本店・支店　
金庫・組合　　　　　　支所・出張所	
	１ 普通
２ 当座	口座番号								
口座名義	フリガナ																

【注意事項】
①	口座名義は、原則、申請者と同じ方になりますのでご注意ください。なお、口座名義と申請者が異なる場合は、委任状の提出が必要となります。
②	ゆうちょ銀行口座への振込みを希望される方は、通帳の記号・番号ではなく、「振込用口座番号」が必要になりますので、「振込用口座番号」が不明な場合は、事前にゆうちょ銀行・郵便局の窓口で「振込用店番・口座番号」を通帳に印字してもらってください。