定期予防接種における有効期限が経過したワクチンの誤接種について

　本町の予防接種事業を実施している医療機関において、有効期限が過ぎたB型肝炎ワクチンを誤って接種したことが判明しましたので報告します。

概要・経過

□概要

　令和5年5月11日に、本町の予防接種事業を実施している富谷市内の医療機関において、乳児1名に対して有効期限（令和5年5月9日）が過ぎたB型肝炎ワクチンを誤って接種したものです。

□経過

　令和5年6月9日に、本町において、医療機関から提出された接種済みの予防接種券の確認作業を行っていた際に、接種に使用したワクチンの有効期限が過ぎていることに気づき、同日、当該医療機関に事実確認を行い、誤って接種したことが判明しました。

　判明後に同医療機関から被接種者の保護者に謝罪と説明を行い、あわせて被接種者の健康状態の確認を行いました。（現時点で、被接種者の健康上の問題は認められていません。）

原因

　医療機関におけるワクチン接種従事者の確認が不十分であったこと。

再発防止策

　ワクチン接種業務従事者の確認不足が原因であることから、再発を防止するため、当該医療機関に対してワクチンの適正な管理及び接種時のワクチンの種類、有効期限等の複数人による確認を徹底するよう指導しました。

　また、黒川医師会を通じて、本町の予防接種事業を実施している医療機関に対して本事案を周知し、同様の事故が起こることが無いように注意喚起を行い、再発防止を図ります。